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早期肺癌手术,机器人与腔镜如何选择?(内附手术演示)

中国医学论坛报今日肿瘤 2019-01-16 14:08:48

面对目前发病率位居恶性肿瘤第一位的肺癌,肺叶切除伴淋巴结清扫是早期肺癌外科根治性切除的标准。电视辅助胸腔镜下肺叶或肺段切除手术(VALS)因创伤小、康复快、美观和效果可靠,逐渐取代传统开胸手术,并获得美国国家综合癌症网络(NCCN)推荐。

近年来,机器人辅助下肺叶或肺段切除手术(RATS),由于其放大的三维立体视野和高度精准、灵巧的机械臂操作等优点,逐渐获得越来越多外科医生的青睐。

在早期肺癌手术中,RATS与VATS孰优孰劣?临床医生如何选择?可能是胸外科医生场要面对的难题。《中国医学论坛报》邀请天津医科大学肿瘤医院岳东升医生,解析二者差异,并分享个人手术经验。


达芬奇机器人系统


组成

医生操控系统、达芬奇SHD 床旁机械臂系统和成像系统

较传统腔镜的优势

· 高分辨率3D视野

· 术野放大倍数高

· 胸腔内灵活的机械臂操作

· 术者舒适的操作体验

· 解放扶镜助手,仅需一名助手

目前的不足

· 费用较高

· 术者学习曲线差异较大

· 器械不全

· 开展单位偏少


优势详解

突破人眼局限—3D放大高清成像系统

· 三维、高分辨率的立体腔镜

· 光学放大10倍的高清晰立体图像(同时具备数字放大功能)

· 如开放式手术般的定位

· 术中实时信息的整合显示

· 主刀自行全面控制镜头,配合要求低


突破人手的极限——更灵活易控的操作

Intuitive运动

专利的运动模式保持了相应的手眼一致,授予器械端运动一直,从而对器械进行有效的控制。这有助于医生讲开放手术中的经验利用到机器人手术之中。医生手上动作被等比例的调整,滤除抖动,并精确的传递至患者身旁的机器臂及器械上。


Endo Wrist 突破人手局限的可转腕器械

·  可完全模仿人手腕动作7个自由度,其活动范围甚至远大于人手

·  电脑控制,每秒同步1300次,同时设计了很多提示来协助手术

·  狭窄解剖区域中,比人手更灵活

·  专门涉及的用于Si系统的器械


中国地区装机情况

截至2017年7月,达芬奇(DaVinci)系统在中国大陆和香港地区装机总数为77台,其中中国香港地区培训使用1台,临床使用10台;中国大陆地区培训使用1台,临床使用65台,主要集中于经济较发达的地区;手术方面,目前已完成耳鼻喉科手术102例,儿科手术409例(占总手术量的1%)、甲状腺手术1397例(2%)、心血管手术1638例(3%)、胃肠道手术3990例(6%)、肝脏手术6333例(10%)、妇产科手术7260例(11%)、脑外科7206例(11%)、胸部手术7816例(12%)、泌尿系统手术28848例(44%)。

在位居达芬奇机器人手术系统手术量第二位的胸外科手术中,大陆地区各医院完成情况如下表所示:


RATS与VATS手术效果比较

今年,广州医科大学附属第一医院胸外科何建行教授团队发表于《外科学年鉴》(Ann Surg)的研究,通过检索PubMed、Web of Science、Medline和Cochrane library四个数据库,纳入了来自5个国家共14项对比研究,共7438例可手术肺癌患者,3239名患者做了VALS,4199名患者做了RATS。合并的结果显示RATS的术后30天死亡率(0.7%对1.1%; OR=0.53; P=0.045)、术中转开胸率(10.3% 对11.9%; OR=0.57; P<0.001)明显优于VALS,而两组的术后并发症发生率(27.5%对28.2%; OR=0.95; P=0.431)无显著差异。

其他结果包括有手术时间、术后拔管时间、住院天数、术中淋巴结清扫个数和站数,两组没有观察到显著的差异。同时,累积Meta分析指出上述趋势已经趋于稳定。

基于研究结果,研究者得出结论——达芬奇手术是安全的腔镜替代手术。


来自天津医科大学肿瘤医院的数据

天津医科大学肿瘤医院王长利教授团队将已完成的222例胸部机器人手术数据进行回顾性分析和总结,并从患者年龄、手术时长、术中失血、清扫淋巴结站数、清扫淋巴结N2站数、清扫淋巴结个数、术后第一天胸引量、术后带管时间、术后死亡例数、术后住院时间等几个方面,比较了RATS与VATS效果(如下所示):

经验分享

天津医科大学肿瘤医院在进行胸部RATS时,手术标准包括以下几点。

完全性切除:① 切缘阴性支气管、动脉、静脉不、支气管周围、肿瘤附近组织;② 淋巴结至少6组,其中肺内3组,纵隔3组(必须包括7区);③ 切除的最高淋巴结镜下阴性;④ 淋巴结无结外侵犯。

不完全切除:① 切缘肿瘤残留;② 淋巴结结外侵犯;③ 淋巴结阳性但不能切除;④ 胸腔积液或心包积液癌细胞阳性。

不确定切除:切缘镜下阴性但出现下列情况之一,① 淋巴结清扫未达要求;② 切除的最高纵隔淋巴结阳性;③ 支气管切缘为原位癌;④ 胸腔冲洗液细胞学阳性。

常规使用器械包括:1号臂电钩(Cautery hook)、1号臂无损伤抓钳(Cardiac forceps)、2号臂双级抓钳(Bipolar forceps)(如下图所示),手术过程中无需人工气胸。


在操作孔的选择方面,基于手术系统为DaVinci Si,镜孔(12 mm)选在腋中线8~9肋间;第一臂操作孔(8 mm)和第二臂操作孔(8 mm)选择根据左右肺不同可选腋前线稍微偏前和肩胛下角线稍偏后;辅助操作孔大小约2.5 cm~3 cm,主要协助牵拉肺、防止吸引器和Endo-GIA以及拿取标本。切口位置并非绝对,根据患者体型大小及左右肺的不同可做稍微调整。


机械臂打孔位置及辅助孔设计

左下肺

右下肺


点击“播放”观看王长利教授团队达芬奇机器人手术视频




  • 专家介绍





岳东升

天津医科大学肿瘤医院

肿瘤学博士

副主任医师

硕士生导师

IASLC会员

天津市医学会胸外科协会青委

北京医学奖励基金会肺癌医学青委

美国加州大学旧金山分校访问学者

2017年WCLC获得Developing Nations Award


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