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张珂诚|基于倾向性评分匹配的机器人和腹腔镜胃癌根治术的近期与远期疗效比较

中华外科杂志 2018-12-05 13:24:00


【引用本文】张珂诚,卫勃,郗洪庆,等.基于倾向性评分匹配的机器人和腹腔镜胃癌根治术的近期与远期疗效比较[J].中华外科杂志,2018,56(1):47-51.


基于倾向性评分匹配的机器人和腹腔镜胃癌根治术的近期与远期疗效比较

张珂诚 卫勃 郗洪庆 崔建新 李佶阳 高云鹤 梁文全 胡翀 刘怡 黄晓辉 陈凛

{解放军总医院普通外科}


腹腔镜技术在胃癌手术治疗领域的运用日益广泛,但腹腔镜下完成胰上和脾动脉周围等部位的淋巴结清扫仍有难度。达芬奇机器人手术系统可提供清晰的三维立体视觉和额外的关节活动度,使手术操作更加稳定和精准,克服了传统腹腔镜操作方面的困难[1]。然而,机器人胃癌手术的效果还缺乏高级别循证医学证据支持,尤其欠缺患者长期预后的数据。我们采用倾向性评分匹配法,比较机器人胃癌根治术和腹腔镜胃癌根治术的近期和远期疗效,为机器人胃癌手术的临床应用提供相关依据。


资料与方法


一、一般资料


本研究为回顾性研究。收集2011年12月至2013年12月于我院普通外科接受手术的胃癌患者资料。纳入标准:(1)经病理学检查明确诊断为胃恶性肿瘤;(2)术前通过CT、MRI等影像学检查未发现肝、肺等远处转移;(3)无既往胃部手术史。排除标准:(1)胃癌远处转移或合并其他原发肿瘤;(2)病例资料不全;(3)残胃切除;(4)失访。此期间共517例患者接受腹腔镜或机器人胃癌手术,机器人手术85例,排除资料不完整5例,类癌1例,失访9例,共70例患者纳入研究;腹腔镜手术432例,排除资料不完整12例,残胃切除5例,失访3例,共412例患者纳入研究。


二、手术方法


根据患者意愿选择腹腔镜或机器人手术,并签署知情同意书。主刀医师根据术中所见决定行全胃、远端胃或近端胃手术以达到R0切除。胃癌切除和淋巴结清扫范围遵照第四版《日本胃癌诊疗规约》执行[2]。所有患者采用腹部辅助小切口完成标本的取出和消化道的重建。术后从切除标本中检取相应区域的淋巴结及周围脂肪组织,由病理科医师进行检取并按照第7版AJCC胃癌分期系统进行分期[3]。术后并发症根据Clavien-Dindo评分系统进行分级[4],应用胃癌专病数据库采集录入手术时间、术中出血量、术后病理资料和随访数据等信息[5]。 


三、随访方法


术后由专人遵照指南推荐进行随访[2],前2年每3个月一次,后3年每6个月一次。随访内容包括体格检查、肿瘤标志物、CT、超声和内镜。生存时间为手术结束至末次随访时间或死亡时间。


四、统计学方法


采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。倾向性评分匹配由R及MatchIt包完成[6],选用最近邻匹配法进行1∶1匹配。定量资料用±s表示,组间比较采用t检验;无序分类资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验,有序分类资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。Kaplan-Meier曲线计算生存率,Log-rank检验比较组间的差异。Cox回归模型进行单因素和多因素分析,单因素分析有统计学意义者纳入多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。


结果


一、一般资料比较结果


匹配前,两组患者的接受新辅助化疗、胃切除范围和重建方式差异有统计学意义(表1)。匹配后,两组患者临床资料和病理学指标差异均无统计学意义(表2,表3)。两组患者均获得R0切除。



二、围手术期结果


机器人组和腹腔镜组围手术期结果比较见表4。与腹腔镜组比较,机器人组术中出血少,但两组术中输血例数差异无统计学意义(P>0.05)。两组的手术时间、淋巴结清扫数目、下床时间、排气时间和总住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。机器人组和腹腔镜组中转开腹率分别为5.7%(4/70)和4.3%(3/70),差异无统计学意义(P>0.05)。机器人组住院费用较腹腔镜组高,分别为(12.5±2.8)万元和(9.4±3.1)万元(t=6.270,P<0.05)。



机器人组和腹腔镜组各有9例和11例发生术后并发症。机器人组分别为发热3例、肺炎3例、低蛋白血症1例、吻合口瘘1例、胸腔积液1例,腹腔镜组分别为发热1例、切口出血2例、切口疼痛1例、肠梗阻1例、胃瘫1例、吻合口瘘2例、吻合口出血2例和肾功能衰竭1例;两组并发症Clavien-Dindo分级差异无统计学意义(P>0.05)。


三、随访结果


随访时间为1~59个月,中位随访时间为39个月。机器人组和腹腔镜组3年生存率分别为72.9%和60.0%,两组患者总体生存时间差异无统计学意义(P=0.578,图1)。



单因素分析结果显示,性别、新辅助化疗,阳性淋巴结数目和脉管癌栓与患者术后总体生存相关(P值均<0.05)。多因素分析结果显示,性别(男比女,HR=2.529,95% CI:1.042~6.140,P=0.040)、新辅助化疗(是比否,HR=0.272,95% CI:0.104~0.710,P=0.008)和脉管癌栓(有比无,HR=2.135,95% CI:1.027~4.438,P=0.042)是总体生存时间的独立预后因素(P值均<0.05)。


讨论


倾向性评分匹配是近年来在国内外广泛应用的统计学方法。它可以有效降低混杂效应,均衡实验组和对照组之间的差异,从而利用非随机分组数据研究试验因素和结局之间的关系[7]。在本研究中,匹配前,机器人组和腹腔镜组在新辅助化疗、胃切除范围和重建方式等方面的差异有统计学意义,匹配后,两组患者一般临床病理资料差异均无统计学意义。我们通过运用倾向性评分匹配的方法,减少了混杂因素产生的潜在偏倚,保证两组患者基线资料的可比性,研究结果可信度更高。


与既往Meta分析结果相似[8],本研究结果表明,相比于腹腔镜胃癌根治术,机器人胃癌根治术具有相当的淋巴结清扫数目和更少的术中出血量。机器人手术系统具有稳定的摄像画面、放大的三维术野和7个自由度的关节活动,有利于精准清扫胰上和脾动脉周围的淋巴结,获得与腹腔镜胃癌根治术同等数量淋巴结清扫数目的同时,降低操作过程中因微小血管损伤带来的潜在出血。因此,机器人手术系统在淋巴结精细清扫方面可能更具优势,尤其是那些腹腔镜手术中具有一定技术挑战的操作步骤[9]。


在术后恢复指标方面,尽管机器人组和腹腔镜组下床时间和排气时间较早,但与腹腔镜组的差异并无统计学意义。患者早期下床有利于促进肠道功能的恢复,预防肺部和血栓等并发症的发生,从而降低术后并发症发生率。术后并发症是衡量手术安全性的重要指标之一。在本研究中,机器人组和腹腔镜组并发症发生率分别为12.9%和15.7%,略低于既往文献报道[10];其潜在原因可能为既往研究中患者均行全胃切除术,而本研究中超过一半患者为远端胃切除,远端胃切除术难度相对较低,操作相对简单,因此,并发症发生率较低。我们根据Clavien-Dindo系统对术后并发症进行分级,相比于机器人手术组,腹腔镜组Ⅲ级以上并发症例数相对较多,更有1例患者因肾功能衰竭而进入ICU治疗。我们的结果与既往大样本研究报道类似,机器人胃癌根治术和腹腔镜胃癌根治术具有可比较的并发症数量和严重程度分级[11]。


远期预后方面,文献报道机器人和腹腔镜胃癌根治术3年生存率分别为67.8%和69.9%[12]。本研究分析结果同样表明,机器人胃癌手术能获得与腹腔镜胃癌手术相当的远期生存。多因素分析结果显示,新辅助化疗是患者总体生存的独立预后因素。新辅助化疗可于术前降期,减少肿瘤微转移;机器人手术的潜在优势在于能使患者快速恢复,尽可能减少手术的应激。理论上,两者结合的综合治疗可以实现两种治疗方式的优势互补,一方面肿瘤降期更有利于机器人手术切除,另一方面机器人手术应激小的特点更有利于患者行新辅助化疗。目前,尚无文献报道此种综合治疗方式的安全性和可行性。


机器人手术系统除了有三维视野和操作稳定的优点,还可缩短学习曲线[13,14]。此外,机器人系统还可作为信息集成中心,整合其他诸如导航等先进技术以更好完成手术[15]。不容忽视的是,目前机器人手术产生的医疗费用较高,应用国产机器人手术系统可能会缩小机器人手术和腹腔镜手术费用间的差距,提高性价比[16]。


综上所述,机器人胃癌根治术能获得与腹腔镜胃癌根治术相当的近期和远期疗效。因此,可以开展多中性前瞻性研究进一步评价机器人手术在复杂部位淋巴结清扫方面的疗效。整合机器人胃癌根治术和新辅助化疗的综合治疗模式疗效也有待进一步探索研究。


(参考文献略)


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题图  via Tomoyuki Kambe



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